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Número > Archivos > Vol 1 No 2 2016 > Investigaciones
Administración del HeberFERON en el carcinoma basocelular palpebral a propósito de 2 casos
 
Administration  HeberFERON in the eyelid basal cell carcinoma about 2 cases

Irene Rojas  Rondón 1, Yaquelin Duncan Roberts 2, Clara G.  Gómez Cabrera 1, Lázara K. Ramírez García 1, Lázaro Vigoa Aranguren1, Reinier Hernández Rodríguez 2, Angela Tuero Iglesias 2, Iraldo Bello Rivero 2.


RESUMEN     
El cáncer constituye en Cuba la primera causa de muerte y actualmente, dentro de los países de América Latina y del Tercer Mundo, nuestro país presenta  una de las mayores tasas de incidencias del cáncer de piel no melanoma.   El Carcinoma basocelular (CBC) es el más frecuente y específicamente el palpebral, ocupa apróximadamente el 90 % de los tumores malignos oculares.  La cirugía es el tratamiento de elección de estos. En numerosas ocasiones por la extensión, localización, tipo de tumor, antecedentes de reiteradas cirugías, esta genera gran pérdida de tejidos por   lo que los resultados  estéticos así como funcionales, no son  los más deseados, tanto para el cirujano como para el paciente. En estos  casos otras opciones de tratamiento pueden ser utilizados para garantizar     una mejor calidad de vida a los mismos.
Se presentan dos pacientes con diagnóstico de CBC palpebral por biopsia incisional en los que por características de la lesión, localización y antecedentes personales del paciente, se decide  realizar  tratamiento médico con HeberFERON perilesional. El resultado en ambos casos fue satisfactorio, se logró la eliminación del tumor con buenos resultados estéticos y funcionales, sin recidiva de la lesión durante los 2-3 primeros años de seguimiento.
Palabras  clave : Carcinoma basal de párpado, tratamiento con interferones, tumores palpebrales.

ABSTRACT     
Cancer is once again the first cause of death in Cuba, and currently among the Latin-American countries and the third world, thus according to estimates, our country has     the highest incidence rate of non-melanoma skin cancer.  The Basal cell carcinoma (BCC) is the most frequent and specifically the BCC palpebral, occupies 90% of ocular malignancy. Surgery is the treatment of choice. Depending on  extension, location, type of tumor, a history of repeated surgeries, surgery generates great loss of tissue so the aesthetic and functional results are not the most desirable for both surgeon and patient. In these cases other treatment options can be used to ensure a better quality of life.
Two patients were diagnosed with BCC palpebral by incisional biopsy in which lesion characteristics, location and the patient history, it was decided to perform medical treatment with perilesional HeberFERON. The result in both cases was satisfactory; tumor removal was achieved with good aesthetic and functional results, no recurrence of the injury during the first 2-3 years of follow-up.
Keywords: Basal cell carcinoma of eyelids, treatment with HeberFERON, tumors eyelids.      


 
Introducción   
El cáncer   constituye en Cuba la primera causa de muerte y el cáncer de piel presenta la tasa más elevada de incidencia para ambos sexos, 1,2,3 mostrando una tasa de 55,46 por 100 000 habitantes. 4  Según los datos que aparecen reflejados en el Anuario estadístico   de salud de Cuba 2014 y en el Registro Nacional del Cáncer, el de piel presenta la tasa más elevada de incidencia tanto para el sexo masculino como para el femenino, 5 el Carcinoma basocelular (CBC) el más frecuente y específicamente el CBC palpebral, ocupa apróximadamente   el 90 % de los tumores malignos oculares. 6 La cirugía   es el tratamiento de elección de estos. 7, 8  Los Carcinomas basocelulares extensos con implicaciones de riesgo estético   y funcional, son un gran reto para el cirujano, la cirugía en estos casos genera gran pérdida de tejidos, lo que demanda una Cirugía Plástica considerable. Cuando la lesión es muy extensa o infiltra estructuras oculares, como el borde palpebral y la vía lagrimal excretora, se realizan técnicas de reconstrucción  palpebral como el cierre con colgajos o injertos de piel; el objetivo de las mismas es la restauración del volumen perdido, la creación de estructura y la reconstrucción funcional. Estas pueden dejar como secuelas malas posiciones palpebrales y cicatrices inestéticas, aún en manos expertas. Si la lesión se extiende hacia órbita   y/o hueso, puede ser necesario extirpar estructuras oculares o el ojo en su   totalidad, así como parte de los huesos faciales si están afectados. En ocasiones, es necesario combinar la cirugía con radioterapia, sumándose además las múltiples complicaciones de esta última terapia.
Esta situación   hace necesario encontrar nuevas opciones terapéuticas con el fin de lograr  altas tasas de curación, evitar las recidivas, alcanzar un buen resultado   estético, así como disminuir la discapacidad visual por esta causa.  El tratamiento con HeberFERON se ha desarrollado con éxito y de forma segura   en el tratamiento del CBC de cualquier subtipo, tamaño y localización. 9
Tomando en cuenta la necesidad de hallar nuevas variantes terapéuticas para el tratamiento de los CBC palpebrales extensos con implicaciones de riesgo estéticos y   funcionales, la eficacia demostrada de la combinación de los Interferones  (IFNs) alfa y gamma en el tratamiento de estos tumores y el desarrollo de una  nueva formulación que combina a estos IFNs (HeberFERON), se decide aplicar en dos pacientes esta formulación para explorar la seguridad del tratamiento perilesional, su efecto, el tiempo de respuesta y la ocurrencia de recidiva.  La poderosa razón que justifica e induce a profundizar en el comportamiento  evolutivo en este tipo de terapia en pacientes con tumores malignos de párpados,  es la posibilidad de impedir que progresen a estadios más graves de la  enfermedad, así como evitar otras conductas más agresivas que se utilizan con frecuencia en este tipo de pacientes y mejorar la calidad de vida de los mismos.

Casos   clínicos
Caso 1
Paciente de 38   años, color de la piel blanca, sin antecedentes patológicos personales   ni familiares. Acude a nuestro servicio por presentar desde hace  un año lesión en el canto interno del ojo izquierdo (OI), que en un inicio fue   pequeña, pero con el tiempo aumentó de tamaño. Al examen oftalmológico   se observa: Lesión que se extiende a todo el canto interno, eritematosa,   con zonas de ulceración, bordes mal definidos, acompañado de neovasos   en la superficie, no se encuentran linfadenopatías (Fig.   1A).
Tras la exploración y el examen general, se decide indicar  complementarios y biopsia   incisional, esta última con diagnóstico presuntivo de CBC. Se realiza   biopsia (B-14-325) que informa: Fragmento de piel correspondiente con un CBC   bien diferenciado con carácter infiltrativo hacia el plano muscular.
Los exámenes   de laboratorio hemoquímicos (hemoglobina, hematocrito, leucograma con diferencial,   recuento de plaquetas, Alanino aminotransferasa [ALAT], Aspartato aminotransferasa [ASAT], glicemia y creatinina), se encontraron dentro de rangos normales. Estos se indican al igual que la biopsia incisional como protocolo antes de indicar   el uso  del HeberFERON.
Se discute el caso en colectivo de especialistas y se decide no realizar tratamiento quirúrgico   teniendo en cuenta la extensión y localización de la lesión, que ocupa todo el canto interno, zona de difícil abordaje para reconstrucción   palpebral. Se indica tratamiento con HeberFERON. La dosis indicada fue de 3,5 MUI, 1 aplicación perilesional 2 veces a la semana por 5 semanas. A la   tercera semana del procedimiento, se observa muy buena respuesta al tratamiento   con una evidente reducción de la extensión de la misma (Fig.1B). Al final del tratamiento, quinta semana, se evidencia ausencia de tumor en toda   la zona tratada. Se obtiene una respuesta completa clínica al tratamiento,   el cual se mantiene sin recidiva de la lesión en los  dos primeros   años de seguimiento (Fig. 1C).


Caso 2   
Paciente masculino de 51 años, raza mestiza, sin antecedentes patológicos familiares,  antecedentes de trauma ocular en el ojo derecho, que deja como secuela ojo ciego.  Acude por presentar lesión en el párpado inferior OI (ojo único) de 2 años de evolución que en un inicio fue pequeña, pero en el último mes notó que  aumentó de tamaño, sangrando en ocasiones. El especialista del área indicó tratamiento con tetraciclina  ungüento tres  veces al día y el paciente por decisión propia también decide realizar curas con rojo acetil. Al mantenerse  sin   mejoría del cuadro clínico acude a nuestro centro.
Examen oftalmológico:   Se observa lesión en párpado inferior, zona medial, aproximadamente  2 cm, bordes elevados y bien definidos, zona central ulcerada, con múltiples   neovasos en toda la periferia de la lesión (Fig. 2A).    
Por las características  de la lesión (tamaño, localización), edad y antecedentes patológicos personales del paciente, se decide realizar biopsia incisional con la  impresión diagnóstica de CBC  nódulo-ulcerativo del párpado inferior OI.
Biopsia incisional (B-13-20): Fragmento de piel correspondiente con un CBC poco diferenciado, con un componente notable de células fusiformes, anaplásicas.
Se decide optar   por el uso de HeberFERON perilesional, a razón de 3,5 MUI dos veces a  la semana por 5 semanas. A las 5 semanas de tratamiento se confirma no eliminación   total de la lesión, pero si  una reducción de más del 20% de sus diámetros iniciales, con pérdida de los neovasos (Fig. 2B), lo que permitió realizar la exéresis total de la lesión,   con cierre directo, sin tener que recurrir a otras técnicas reconstructivas (Fig. 2C).  A los 3 años de seguimiento no hay evidencia de recidiva de la lesión, comprobado por examen dermatoscópico que   informa presencia de vasos sanguíneos y cicatriz quirúrgica, no tumor.    


 
Discusión     
Los pacientes presentados demuestran lo controversial  que puede resultar la conducta   ante estos casos; la edad del paciente, la extensión y localización   de la lesión, tipo de tumor, número de lesiones, ocupación, antecedentes personales, así como el factor estético, deben tenerse en cuenta para   la toma de decisiones.
La accesibilidad   a las numerosas opciones de tratamiento, también será un factor a   tener en cuenta, la técnica Micrográfica de Mohs es la técnica quirúrgica  de elección en la mayoría de los casos, pero requiere de un equipamiento costoso, al igual que la terapia fotodinámica, muy útil para el tratamiento de tumores malignos superficiales múltiples, sin   embargo, no se considera una buena opción en tumores de alto riesgo. En   el caso de la crioterapia se ha utilizado en los tumores menores de 10 mm y el éxito de curabilidad solo ha sido reportado  para tratar lesiones pequeñas.
En estos pacientes de optar por el tratamiento quirúrgico, se realizaría la  técnica   de colgajos rotados o injertos, en ambos casos los tumores son extensos por lo que la extirpación de los mismos requiere eliminar gran volumen de tejido,   más si se tiene en cuenta el margen oncológico. El cierre primario sería imposible por el defecto tan grande que se produce después de   una exéresis tumoral, lo que conllevaría a que estos se realizaran con una tensión excesiva y provocaría cicatrices desfavorables, por   su parte, las principales desventajas del uso de injertos en los párpados, son las diferencias en la pigmentación y el aspecto de parchado que resulta estéticamente inaceptable para el paciente y el cirujano. 10 En los pacientes jóvenes, el factor estético es un factor importante  a la hora de decidir conducta.
En el primer caso la lesión se encuentra muy próxima a la vía lagrimal excretora, por lo que el abordaje de la zona podría implicar riesgo funcional. Hay que tener en cuenta la ocupación, este paciente se desempeña como   artista de circo (payaso), por lo que demanda tener en cuenta los resultados  estéticos ya que esta labor requiere del contacto directo con los niños.  En el segundo caso, además de las características de la lesión  y complejidad de la cirugía, se tuvo en cuenta, los antecedentes personales  del paciente, ya que el mismo presenta el ojo derecho ciego, su ojo izquierdo es único, la cirugía implicaría resección de gran cantidad de tejido, corriendo riesgo de complicaciones palpebrales postquirúrgicas (ectropión o triquiasis), que como secuela pudieran provocar alteraciones   en la integridad ocular (queratitis punteada superficial, úlceras corneales).     
En ambos pacientes   se propone como  opción terapéutica el HeberFERON, con el objetivo  de eliminar la lesión o reducir su tamaño, para luego realizar cirugía  exéretica, disminuir riesgo de recidivas, alcanzar un  buen resultado estético y funcional, así como disminuir la discapacidad visual por  esta causa.
En el  mecanismo exacto de acción de los IFNs se invocan la supresión de la proliferación   celular, aumento de la fagocitosis por los macrófagos, inhibición   de la replicación viral, inhibición de la angiogénesis y el aumento   de la respuesta inmune celular de linfocitos T.11
Se han  publicado excelentes resultados con  la administración del IFN alfa-2b por vía perilesional, que consigue una regresión total de la lesión, pudiéndose utilizar en tumores primarios y recidivantes.  Ha  sido   propuesto  como  una  opción  no  quirúrgica  en CBC perioculares,   de forma aislada o como complemento de la cirugía.   El  periodo de tratamiento es variable en dependencia  del esquema de tratamiento escogido.12 El HeberFERON tiene sus ventajas debido a la actividad inmunomoduladora y a su potente efecto antiproliferativo, por lo que se ha empleado de  forma segura en Cuba  a  través  de   ensayos  clínicos diseñados  por el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología de la Habana (CIGB), en pacientes con CBC de cualquier tamaño, localización y  subtipo  clínico  e histológico en diferentes hospitales.13-17 El resultado de la aplicación de esta formulación en los pacientes del estudio, fue satisfactorio, en ambos se reportó un mínimo de eventos adversos pertenecientes al síndrome pseudogripal como cefalea, fiebre y   artralgia, que desaparecieron con la aplicación del tratamiento sintomático. Se logró la eliminación del tumor obteniéndose buenos resultados estéticos y funcionales.

Referencias   bibliográficas  
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Recibido: 14 de marzo de 2016.
Aprobado: 5 de mayo de 2016.
 1 Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
2  Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología. La Habana, Cuba.
Correspondencia a: Dra. Irene Rojas Rondón.   Calle 76 entre 31 y 41. Marianao. La Habana. Cuba. CP 10600.
Email: irojas@infomed.sld.cu
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