Se presenta el caso de un paciente ecuatoriano de 52 años valorado en el hospital provincial de Ibarra, Imbabura por presentar 2 lunares en la espalda, que correspondían a 2 lesiones melanocìticas. Se realiza dermatoscopìa y biopsia cutánea y se concluye como dos melanomas malignos de extensión superficial, clasificados ambos como primarios. Esta entidad constituye un tumor maligno que deriva de los melanocìticos epidérmicos, son más frecuentes en la piel, pero también se observan en otras localizaciones como mucosas y órganos viscerales. Según la literatura la incidencia de varios melanomas de extensión superficial primarios en un mismo paciente es muy baja. Se describe una supervivencia de 5 años luego del diagnóstico. En su patogenia se vincula la presencia de nevos pigmentados preexistentes y factores carcinogénicos como el sol. Aunque el diagnóstico presuntivo sea clínico la dermatoscopìa y la biopsia cutánea constituyen el principal medio diagnóstico y terapéutico en la actualidad.

El melanoma es un tumor maligno que deriva de las células denominadas melanocitos, originadas en la cresta neural.¹

Aparece en la piel en el 90% de los casos; pero también se pueden observar en leptomeninges, tracto uveal de los ojos, cavidad oral, canal anal y vagina.

Representa el 2.5% de todos los cánceres del cuerpo y es el responsable del 2% de las muertes por cáncer y de las 2/3 partes de mortalidad atribuidas a cáncer de piel. La primera descripción de melanoma fue realizada en el papiro de Eber en 1500 AC, y luego por Hipócrates (460-375 AC).^{1, 2}

Es la enfermedad de la piel que puede causar más muertes. Desde mediados de los años 60, la incidencia del melanoma maligno se ha incrementado a escala mundial. ³

Así, la tasa de incidencia en Europa es de 10 a 20 por cada 100 000 personas; en Estados Unidos ha aumentado desde 4,5 por cada 100 000 habitantes en 1970 hasta 15,2 y 16,2 por cada 100 000 en 2013 y 2014, respectivamente. En Ecuador se registró una tasa de 4.23 en el sexo masculino con respecto a un 3.77 del sexo femenino en el año 2014.Las estadísticas indican que es más frecuente en el sexo masculino. Existen 4 subtipos principales: de extensión superficial – el más frecuente – (60 - 70 %), nodular (15 - 30 %), lentigo maligno (5 %) y acral lentiginoso (5 – 10 %). ^{3, 4}

El melanoma ha suscitado una gran atención debido al gran incremento de su incidencia, atribuido a las costumbres en relación con el sol y  la longevidad. Es infrecuente el reporte en la literatura de melanomas múltiples en un mismo paciente. En la actualidad sigue sin existir un tratamiento efectivo para este tumor cuando se ha diseminado. La prevención, la detección temprana y la cirugía continúan siendo los pilares en su manejo. ⁵

Objetivo General: Describir el Melanoma Maligno como diagnóstico probable en pacientes con lesiones melanocìticas.

Se presenta un paciente de 52 años de edad, valorado en el hospital provincial de Ibarra, Imbabura en el servicio de Dermatología en marzo del año 2016 con dos lesiones melanocìticas sospechosas localizadas en la espalda desde la infancia. Se interroga y examina cuidadosamente, enfatizando en el examen cutáneo, se consulta la literatura y se procede a realizar dermatoscopìa y toma de muestra para biopsia de ambas lesiones.

APP y APF: nada a señalar.

Presencia de 2 lesiones tipo t, pigmentadas a nivel de la región posterior del tronco, de bordes definidos, que asientan sobre dos nevos congénitos, no se acompañan de síntomas subjetivos, de 2 meses de evolución. (Figura 1)  

Lesión de aproximadamente 1.5cm de diámetro, asimétrica, de bordes irregulares, con área de regresión en su extremo superior y pigmentación no homogénea, con sobre-elevación papulosa en la parte central de color rosado, localizada en lado derecho y posterior del tronco. (Figura 1)

Lesión de aspecto macular de aproximadamente 1cm de diámetro, de bordes irregulares, pigmentación no homogénea, entre negra y rojiza, localizada en lado izquierdo inferior y posterior del tronco. (Figura 1)

Se realiza dermatoscopìa, donde se observa:

Patrón multicomponente, retículo atípico, glóbulos asimétricos y áreas desestructuradas pigmentadas de color negro, áreas blancas y azul grisáseas en ambas lesiones. (Figuras 2 ) Sospechoso de melanoma maligno.

Se realizan exámenes complementarios:

Hemograma, coagulograma y hemoquímica dentro de parámetros normales.

Rx de Tórax (PA): Sin alteraciones.

Us Abdominal: Sin alteraciones.

RMN de cráneo: No se observaron alteraciones.

Se realiza exéresis y biopsia el día 22 de marzo de 2016.

Lesión1: B-2923-15 Biopsia de piel con melanoma extensivo superficial en fase tumorigénica (Breslow 0.90mm). Se extiende a dermis reticular (nivel IV de Clark), diámetro mayor 1.5 cm. Bordes quirúrgicos libres de tumor, el más cercano a 1cm.

Lesión 2: B-2924-15 Biopsia de piel con melanoma extensivo superficial invasor a dermis papilar (Breslow 0.4mm, nivel II de Clark), diámetro mayor 1.1 cm. Bordes quirúrgicos libres de tumor, el más cercano a 9mm.

ID: MELANOMAS MALIGNOS DE EXTENSIÒN SUPERFICIAL  

El melanoma de extensión superficial es la forma más frecuente ya que representa el 70% de los casos de melanoma. Puede localizarse en cualquier zona del cuerpo, siendo más frecuente en el torso de los varones y en las extremidades inferiores de las mujeres. Casi siempre se presenta en personas de piel blanca. ⁶

El melanoma de extensión superficial es igualmente común en hombres y mujeres. Sólo el 15% de los melanomas surgen antes de los 40 años, y es raro que aparezca en menores de 20 años (<1%). 5-6 Aunque otros autores consideran que la edad media en el momento del diagnóstico es de 44 años, y generalmente la lesión tiene una evolución de entre 1 y 5 años. ⁶

Los principales factores de riesgo para el melanoma de extensión superficial son:

·         El aumento de la edad.

·         Un melanoma invasivo anterior o un melanoma in situ.

·         Un cáncer de piel no melanoma anterior.

·         Muchos nevos melanocíticos (lunares).

·         Múltiples (> 5) nevus atípicos (lunares de aspecto gracioso que son histológicamente displásicos).

·         Fuerte historial familiar de melanoma con 2 o más familiares de primer grado afectados.

^·          Piel clara que se quema fácilmente (fototipos 1 y 2). ^{2, 6,7}

Diversos estudios en poblaciones de origen anglosajón han evaluado el riesgo de que un paciente que ya ha tenido un melanoma padezca un nuevo melanoma cutáneo primario ^8-9. Sin embargo, en la población mediterránea hay pocos estudios que evalúen la incidencia y el riesgo de melanomas primarios múltiple.^{7, 8, 9}

El diagnóstico clínico es ayudado por la dermatoscopìa y la biopsia de piel (generalmente biopsia por escisión).

La lesión clínica suele ser una placa pigmentada, palpable, de 1 a 2,5 cm de diámetro, de color marrón oscura, negro o parduzco, que puede presentar áreas claras que reflejan regresión tumoral. ^2,10

En Ecuador la tasa de incidencia del melanoma maligno del 2002 al 2016 se incrementó en un 2.8% a predominio en el sexo masculino y en edades comprendidas entre 48 y 60 años. No existe ningún reporte de dos melanomas malignos primarios en un mismo paciente. ¹¹  

En Ibarra se registraron en los últimos 5 años 16 casos de pacientes con melanoma maligno y de ellos 6 pertenecieron a la variante de extensión superficial. Coincide el predominio en el sexo masculino con respecto a la tasa nacional.¹²

El tratamiento inicial de un melanoma primario es eliminarlo con cirugía; la lesión debe ser extirpada completamente con un margen de tejido normal.

Como los melanomas cutáneos aparecen en sitios accesibles con facilidad, el profesional de la salud y el paciente cuentan con una oportunidad única e imperiosa de diagnosticar esta neoplasia en un momento temprano y curable. Este es un desafío importante, dado que el espesor del tumor es el factor pronóstico principal en el melanoma cutáneo primario, sin embargo, a pesar de la importancia del diagnóstico temprano del melanoma, hay algunas razones que impiden lograr estos objetivos de forma completa, ejemplo de ello son aquellos pacientes con lesiones sospechosas que retrasan la consulta al médico debido al desconocimiento, miedo o negación. ^3,4

El melanoma maligno de extensión superficial constituye la variante más frecuente de melanoma. Según la literatura la presencia de dos melanomas malignos primarios es muy raro y no se reporta ningún caso en Ecuador.

Es importante la protección de las radiaciones ultravioletas del sol sobre todo en personas con fototitpos cutáneos 1 y 2 (con poca capacidad para el bronceado) con factor 50 o más, aplicado al menos 3 veces al día en áreas expuestas al sol, así como conocer los factores de riesgo y signos de alarma para su prevención puesto que representa una de las causas más frecuente de muerte por cáncer de piel.