2023.08.03.59
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Exéresis de aneurisma gigante a nivel de fistula arteriovenosa
Excision of a giant aneurysm at the level of an arteriovenous fistula
Osvaldo Valdés Dupeyrón1*
,
Walther Zhukov Paz y Miño Intriago1. Lidia Espinales Casanova2. Lisbeth Estefania Alvear Toala1.
Javier González Robles2. Juan Carlos Suarez Fernández2. Natacha Lois Mendoza2. Andrea Patricia Chancay Mendoza2,
,
Walther Zhukov Paz y Miño Intriago1. Lidia Espinales Casanova2. Lisbeth Estefania Alvear Toala1.
Javier González Robles2. Juan Carlos Suarez Fernández2. Natacha Lois Mendoza2. Andrea Patricia Chancay Mendoza2, 1
Departamento
de Cirugía, Hospital General Verdi Cevallos, Portoviejo, Manabí, Ecuador
2
Facultad
de Ciencias de la Salud, Universidad Técnica de Manabí, Ecuador
* Correspondencia: Osvaldo Valdés Dupeyrón, Email:
[email protected].
Available from: http://dx.doi.org/10.21931/RB/2023.08.03.59
RESUMEN
Un aneurisma a nivel de fistula arteriovenosa es una complicación crónica. Los riesgos de trombosis,
ruptura y hemorragia masiva son directamente proporcionales al tamaño de la
misma. El manejo precoz de los aneurismas relacionado con fistulas
arteriovenosas es crucial para prevenir efectos adversos potencialmente
mortales. Masculino de 57 años de edad con antecedentes de hipertensión
arterial, insuficiencia renal crónica en diálisis trisemanal, que se dializa
por fistula arteriovenosa humero cefálica izquierda. Se decide cirugía de
cierre de fistula con control proximal de la arteria humeral, cuello del
aneurisma. Se liberan las adherencias del aneurisma con estructuras profundas a
nivel del codo, se realiza doble ligadura a nivel del cuello del aneurisma,
comprobando pulsos distales en arteria radial y cubital. Se repara la vena
cefálica y se reseca todo el aneurisma.
Keywords: Aneurisma gigante, fistula arteriovenosa, ,
hemodiálisis
ABSTRACT
An aneurysm at the level of an arteriovenous fistula
is a chronic complication. The risks of thrombosis, rupture and massive
hemorrhage are directly proportional to the size of the aneurysm. Early
management of aneurysms related to arteriovenous fistulas is crucial to prevent
life-threatening adverse effects. A 57-year-old male with a history of
hypertension, chronic renal failure in three-weekly dialysis, who is dialyzed
for left humerocephalic arteriovenous fistula. Surgery was decided to close the
fistula with proximal control of the humeral artery, neck of the aneurysm.
Aneurysm adhesions are released with deep structures at the elbow, double
ligation is performed at the neck of the aneurysm, checking distal pulses in
radial and ulnar artery. The cephalic vein is repaired and the entire aneurysm
is resected.
Keywords: Giant aneurysm, arteriovenous fistula,
hemodialysis, hemodialysis.
INTRODUCIÓN
La fístula arteriovenosa (FAV) se convirtió
en la primera opción para el acceso vascular permanente en pacientes con
enfermedad renal en etapa terminal debido a sus menores tasas de infección y
trombosis en comparación con otras opciones como: los injerto arteriovenoso y
catéteres. Sin embargo, casi el 30 % de las FAV producen efectos adversos a
corto y largo plazo. 1
Una de las complicaciones tardías más graves
de la FAV es el desarrollo de aneurismas, con una incidencia del 5-8%.2 Las FAV proximales al codo son más propensas a
degeneración aneurismática que las distales al codo.
Un aneurisma gigante de FAV es una
complicación crónica. Los riesgos de trombosis, ruptura y
hemorragia masiva son directamente proporcionales al tamaño del aneurisma. Por
lo tanto, el manejo oportuno de la FAV aneurismática en una etapa temprana es
crucial para prevenir efectos adversos potencialmente mortales.2
CASO CLÍNICO
Masculino de 57 años de edad con antecedentes
de hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica en diálisis trisemanal,
que se dializa por FAV humero cefálica izquierda. El paciente se interconsulta
a cirugía cardiovascular por dolor a nivel de FAV que se incrementaba durante
la hemodiálisis. Al examen físico se encuentró aneurisma gigante en vena
cefálica (VC) desde la unión arteriovenosa hasta 10 centímetros en el recorrido
de VC con zona muy dolorosa en región anterior del aneurisma con alto riesgo de
rotura.
Cirugía: Previa anestesia general, asepsia y
antisepsia, paños quirúrgicos. Se realizó incisión longitudinal proximal al
aneurisma para lograr control de la arteria humeral (AH) en el brazo (figura
1). Se diseca VC distal al aneurisma (figura 1). Se diseca el cuello del aneurisma
(figura 2) y se liberan adherencias del aneurisma con estructuras profundas a
nivel del codo (figura 3). Se procede a ligar el cuello del aneurisma con hilo
de sutura de polipropileno 3-0 (figura 4), comprobando pulsos distales en arteria
radial y cubital. Se coloca clamp a nivel de VC y se extrae toda la sangre del
aneurisma. Se secciona todo el aneurisma, se realiza reparación de VC y cierre
de los bordes del cuello con hilo de sutura de polipropileno 3-0 (Figura 5). Se
comprueba hemostasia y se aproxima el tejido celular subcutáneo sin dejar
espacio muerto para evitar hematomas posoperatorios. Se realizó cierre de piel
sin dejar drenaje. Se colocó vendaje compresivo. El paciente evolucionó
favorablemente y recibió el alta médica a las 48 horas.
Figura 1. Imagen quirúrgica;
control proximal de AH (flecha amarilla), control de VC distal al aneurisma
(figura blanca)
Figura 2. Imagen quirúrgica;
control a nivel de cuello del aneurisma (flecha azul).
Figura 3. Imagen quirúrgica;
liberación del aneurisma a estructuras profundas. (flecha negra).
Figura 4. Imagen quirúrgica;
doble ligadura a nivel de cuello del aneurisma (flecha blanca).
Figura 5. Imagen quirúrgica;
reparación a nivel de cuello del aneurisma (flecha blanca).
DISCUSSION
Los efectos adversos del acceso vascular para
hemodiálisis representan más del 20 % de las hospitalizaciones de pacientes con
enfermedad renal en etapa terminal. 3
El flujo continuo de alta presión en el lado
venoso y las punciones múltiples pueden provocar debilitamiento de la pared
venosa y formación de aneurismas. Los aneurismas de FAV pueden ser verdaderos
(que contienen todos los elementos de la pared del vaso) o pseudoaneurismas
(espacio de tejido blando adyacente que se comunica con la luz del sitio de
acceso). 4
En los aneurismas o pseudoaneurismas de gran
tamaño, pueden estar presentes síntomas característicos de compresión nerviosa
y vascular como calambres, dolor, frialdad y cianosis distal. 5 Un estudio investigó las estrategias de
diagnóstico y tratamiento en aneurismas de extremidades superiores distales a
la arteria axilar y planteó que el 67% de los pacientes consultaron por una
masa pulsátil, seguidos de dolor y/o parestesia. 2
Los aneurismas pueden desarrollar
complicaciones a corto plazo, como síntomas resultantes de compresión local,
émbolos, endocarditis o ruptura. También desarrollan complicaciones a largo
plazo, como dilatación, hipertensión venosa o isquemia distal.6 Si se desarrollan infecciones cutáneas,
fístulas o hay indicios de insuficiencia vascular distal en la extremidad, se
debe operar el aneurisma por el riesgo de rotura.
El manejo quirúrgico de un aneurisma gigante
de FAV tiene como objetivo restaurar la función del acceso vascular, teniendo
en cuenta las estructuras anatómicas restantes después de la resección del
tejido aberrante. 7 Se han descrito múltiples opciones de
tratamiento en la literatura, que incluyen plicatura abierta, escisión y
anastomosis primaria, escisión e interposición de injerto venoso o de
politetrafluoroetileno, intervención endovascular y ligadura con escisión. 8,9
El tratamiento quirúrgico de elección puede
ser el cierre de fístula con ligadura o preservación de la continuidad de la
FAV mediante resección parcial del saco aneurismático. 10 Este método es efectivo para la eliminación
del aneurisma y el riesgo de sangrado durante la cirugía.
A pesar de los avances en técnicas
endovasculares, el tratamiento quirúrgico abierto del aneurisma sigue siendo la
técnica de elección, en parte debido a mayores efectos adversos infecciosos
asociados con el uso de endoprótesis cubiertas. 11
CONCLUSIONES
El
control de la arteria próximal y distal constituye el pilar fundamental en la
cirugía de exéresis de aneurismas o pseudoaneurismas relacionados con fistulas
arteriovenosas; disminuyendo el riesgo de sangrado profuso.
Author Contributions: Conceptualization, Osvaldo Valdés Dupeyrón. and Walther Zhukov Paz
y Miño Intriago.; validation, Lidia
Espinales-Casanova., Osvaldo Valdés Dupeyrón.; investigation, Lidia
Espinales-Casanova.; resources, Lisbeth Estefania Alvear Toala.;
writing—original draft preparation, Javier González Robles.; writing—review and
editing, Juan Carlos Suarez Fernández.; visualization, Natacha Lois Mendoza.;
supervision, Andrea Patricia Chancay Mendoza.; All authors have read and agreed
to the published version of the manuscript.
Funding: This research received
no external funding
Informed Consent Statement: Informed
consent was obtained from all subjects involved in the study.
Conflicts of Interest: The authors declare no
conflict of interest.
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Received: 25 June 2023/ Accepted: 26 August 2023 /
Published:15 September 2023
Citation: Dupeyrón O V, Paz y Miño Intriago W Z,
Casanova L E, Alvear Toala L E, Robles J G. Suarez Fernández J C, Lois Mendoza N, Chancay Mendoza. A P. Exéresis
de aneurisma gigante a nivel de fistula arteriovenosa
Revis Bionatura 2023;8 (3) 59.
http://dx.doi.org/10.21931/RB/2023.08.03.59