2020.05.03.14
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REPORTE DE CASOS / CASE REPORTS
Leptospirosis con Síndrome de Weil que debutan con apendicitis aguda. Reporte de un caso
Leptospirosis with Weil Syndrome debuting with acute appendicitis. Report of a case
Jorge Luis Vélez Páez1-2, Wendy Milagros Tercero Martínez 1, Edgar Fernando López Rondón3, Fernando Enrique Rueda Barragán 4, Verónica Soledad Guerrero Agila5
Available from: http://dx.doi.org/10.21931/RB/2020.05.03.14
RESUMEN
La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial. Su forma clínicamente más grave se denomina Síndrome de Weil, el cual se caracteriza por generar un impacto sistémico multiorgánico severo y frecuentemente fatal. Numerosos animales salvajes y domésticos constituyen el reservorio y se transforman en portadores asintomáticos, siendo fuente de infección hacia los humanos. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y epidemiológica, confirmándose con estudios serológicos. El tratamiento es sintomático, y con antibióticos dirigidos. A continuación, se presenta un caso de una leptospirosis que se presenta con apendicitis aguda con compromiso orgánico severo no consecuente con la patología abdominal inicial.
Palabras clave: Leptospirosis, zoonosis, síndrome Weil, epidemiologia, Ecuador
ABSTRACT
Leptospirosis is a zoonosis of worldwide distribution. Its clinically more severe form is called Weil Syndrome, which is characterized by generating a severe and frequently fatal multiorgan systemic impact. Numerous wild and domestic animals constitute the reservoir and become asymptomatic carriers, being a source of infection towards humans. The diagnosis is based on clinical and epidemiological suspicion, confirming with serological studies. The treatment is symptomatic and with targeted antibiotics. Below is a case of leptospirosis that presents with acute appendicitis with severe organic involvement not consistent with the initial abdominal pathology.
Keywords: leptospirosis, zoonosis, Weil syndrome, epidemiology, Ecuador
INTRODUCCIÓN
La Leptospirosis es una zoonosis bacteriana, causada por una espiroqueta del género Leptospira, de distribución mundial y es considerada en Latinoamérica como una enfermedad endémica, reemergente 1,2. Afecta a más de 160 especies de animales salvajes y domésticos, que constituyen el reservorio y la fuente de infección para el hombre. Las especies más afectadas son los roedores, perros, ganado bovino y porcino, que eliminan las leptospiras en la orina. El hombre se infecta en forma accidental, por contacto con animales infectados o por contacto agua, terrenos o cualquier lugar contaminado por la orina de estos1,3,4. La enfermedad se puede presentar en forma esporádica o en brotes epidémicos, asociada con migración irregular y actividades u ocupaciones de riesgo, que favorecen el contacto con los animales o sus productos: tamberos, criadores de cerdos, empleados de mataderos, trabajadores rurales de zonas húmedas (arroceras, caña de azúcar) granjeros, hurgadores, trabajadores de alcantarillados, veterinarios entre otros1,2,5,6.
La clínica es inespecífica, siendo la fiebre, mialgias y artralgias síntomas comunes en la mayoría de los casos, ictericia, compromiso neurológico, insuficiencia renal o insuficiencia respiratoria son síntomas elocuentes de gravedad. La sospecha diagnóstica es clínica - epidemiológica y se confirma con pruebas serológicas1,4,7. El tratamiento es sintomático, de sostén de funciones vitales y antibióticos, indicación discutida por algunos más allá de los 7 días del comienzo de los síntomas2.
Entre las formas graves de la leptospirosis está el síndrome de Weil, producido por la Leptospira interrogans una bacteria del orden Spirochaetales de la familia leptospiraceae, que clínicamente presenta ictericia que aparece del cuarto a noveno día posterior al contagio, fallo hepático, falla renal aguda por necrosis tubular, oliguria o anuria, rabdomiólisis, hemólisis, miocarditis, pericarditis, insuficiencia cardíaca congestiva, choque cardiogénico, y falla multiorgánica2.
A continuación, presentamos el caso de una Leptospirosis con síndrome de Weil, con presentación clínica inicial de apendicitis aguda.
CASO CLÍNICO
Varón de 37 años, de nacionalidad venezolana en migración irregular por Ecuador, comerciante informal, consumidor de alcohol y drogas ilícitas. Consulta por presentar dolor abdominal de 4 días de evolución, acompañado de nausea que llega al vómito por varias ocasiones, de contenido alimentario y alza térmica no cuantificada.
Recibido en Urgencias, se presentó consciente, hipotenso, tensión arterial (TA) de 80/56 mmHg y tensión arterial media (TAM) de 54 mmHg, frecuencia cardíaca de 60 latidos por minuto (lpm) y respiratoria de 16 rpm, con dolor abdominal difuso, con signos de irritación peritoneal en fosa ilíaca derecha (FID), tuvo leucocitosis con neutrofilia como dato positivo en paraclínicos. Su primer día permaneció hipotenso con cifras de TAM < 65 mmHg, que no revirtió con líquidos intravenosos, Cirugía General catalogó como abdomen agudo inflamatorio por apendicitis aguda y decidió manejo quirúrgico, se encontró durante la cirugía un apéndice inflamado (grado II), con líquido inflamatorio en FID, sin otros hallazgos, realizaron apendicectomía sin complicaciones.
Durante y posterior a la cirugía, el paciente persistió inestable, hipotenso, taquicárdico (132 lpm), con acidemia por acidosis metabólica con lactato elevado (7,7 mmol/L), sin hemorragia activa identificable se mantuvo oro intubado y en ventilación mecánica invasiva.
Ingresó a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), ictérico, hipotenso, anúrico, mal perfundido, con llenado capilar de 7 segundos y lactato persistentemente alto, pese a administración de fluidos (30 ml/kg) no mejoró su presión arterial, bajo el criterio de choque séptico de foco abdominal requirió inicio de drogas vasopresores a dosis altas (norepinefrina y epinefrina), tuvo fallo orgánico con mayor impacto a nivel renal y hepático. Paraclínicos revelan hiperazoemia, hiperbilirrubinemia a expensas de la fracción directa (Figura 1) y moderada elevación de transaminasas (Figura 2) con un valor de procalcitonina de 26,91. Se indicó manejo antibiótico con Ampicilina + Sulbactam endovenoso a dosis altas.
Entre el día 2 y 3 en UTI se solicitó ecografía de hígado y vías biliares, para estudio de la ictericia el mismo que no reportó hallazgos patológicos; una ecocardiografía (Imagen 1) reveló hallazgos compatibles con miocarditis, disfunción sistodiastólica biventricular con fracción de eyección baja inicialmente <20% y a las 24 horas de 40% evaluada por Simpson y de 28% en ventrículo derecho evaluada por FAC (imagen 1B y C), se añadió dopamina al manejo del choque que permitió el retiro de la norepinefrina y epinefrina. Incrementó su ictericia e hiperbilirrubinemia (Figura 1 y 2), considerada no obstructiva debida a colestásis secundaria a la sepsis. (Figura 3)
A partir del día 4 de ingreso, mejoró su estado global, abandonó la ventilación mecánica, se retiró dopamina y se mantuvo con TA estables. Su fallo renal remitió y sólo persistió la hiperbilirrubinemia. Con base al cuadro clínico (fiebre, ictericia, compromiso hepatorrenal, miocarditis) y sospecha epidemiológica (migrante irregular) se solicitó investigación de leptospira, cuyo resultado es positivo (IgM +). Es egresado a Medicina Interna, los valores de bilirrubina empezaron a normalizarse; cumplió su tratamiento antibiótico y egresó del hospital en condiciones adecuadas.
Figura 1: Valores de bilirrubina desde ingreso de paciente
Figura 2: Valores de transaminasas desde ingreso de paciente
Figura 3. Ecocardiograma Transesofágico. A Vista medio esofágica Registro de TEVI patrón Pseudo normal que sugiere aumento de la presión de llenado del VI. B: Método de Simpson Biplano, para evaluación de fracción de eyección, disfunción sistólica moderada FE. 40%. C: Evaluación de Ventrículo derecho con método FAC que sugiere disfunción ventricular moderada, FAC: 26%. D: Complemento de evaluación de función sistólica de ventrículo derecho con TAPSE, que corrobora la disfunción TAPSE 0.9 cm.
DISCUSIÓN
La Leptospirosis es una enfermedad zoonótica, infecciosa, endémica, epidémica y reemergente de zonas con climas subtropicales y tropicales8, Leptospira es patogénica para los hombres y los animales con más de 200 variedades serológicas; según datos de la Organización Mundial de la Salud hay más de 500,000 casos anualmente, la mayoría de ellos presentaron complicaciones severas con más del 10% de mortalidad, a pesar de ser una enfermedad de notificación obligatoria no se conoce con certeza el número de infecciones en humanos por ser subdiagnosticada o diagnosticada erróneamente9,10.
Ecuador es una zona endémica de leptospirosis se ha estimado una media anual de 1 caso por cada 100000 habitantes, predominante en las provincias de Manabí, Zamora Chinchipe y Esmeraldas, tanto en zonas rurales como urbanas. Tiene menor incidencia en Pichincha, Azuay y El Oro, con baja positividad en ratas, pero alta positividad en bovinos; se ha registrado un incremento de casos en los últimos años (2016: 83 casos, 2017: 141 casos, 2018: 139 casos y hasta julio de 2019: 91 casos); la Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiologia en el reporte oficial julio de 2019 indica ausencia de brotes11.
En este reporte de caso, la migración irregular fue el nexo epidemiológico que junto al cuadro clínico generaron la sospecha diagnóstica, la importancia del caso radica en que los fenómenos migratorios regionales actuales pueden establecer zonas endémicas en sitios geográficos previamente libres de la zoonosis.
Clínicamente, nuestro paciente debutó con dolor abdominal como signo cardinal, el cual, se manejó como abdomen agudo inflamatorio por apendicitis aguda y fue intervenido quirúrgicamente. Un reporte de caso antiguo12, pero enriquecedor para entender la clínica de la enfermedad, menciona que el dolor abdominal está presente en el 50% de todos los casos y que uno de los diagnósticos diferenciales obligatorios es la apendicitis aguda, es así, que en la literatura mundial, Abyesekera y cols13 reportan haber tratado a un paciente con leptospirosis que debutó con un cuadro abdominal y evolucionó hacia la ictericia y elevación posterior de enzimas hepáticas, de manera similar a nuestro paciente.
La insuficiencia renal aguda (IRA), se presenta en un 40 a 60% de los casos14, requiriendo terapia sustitutiva renal en la mitad de ellos15, y se asoció con incremento del riesgo de muerte. En nuestro caso el paciente cursó con una IRA, la cual no cumplió con criterios dialíticos de emergencia, la razón de no llegar a sustitución seguramente se explica por la compensación satisfactoria del choque y la sospecha diagnóstica acertada que permitió dirigir la terapia antibiótica.
El choque de éste paciente constituyó un reto, considerado inicialmente como choque séptico refractario, se manejó con fármacos vasoactivos a dosis altas (norepinefrina y epinefrina); sin embargo, la ecocardiografía transesofágica a pie de cama del paciente, identificó una disfunción sistólica y diastólica biventricular, lo que nos orientó a pensar en una miocarditis por leptospira vs una miocardiopatía séptica, éste hallazgo y el evidente factor cardiogénico del choque hizo que se añada un inotrópico como la dopamina, con resultados óptimos; en éste sentido la Sociedad Europea de Cardiología16 en el año 2018 mencionó que el 55% de pacientes diagnosticados de leptospirosis que debutan con colapso circulatorio, muestran signos de disfunción sistólica miocárdica, caracterizada por una tensión longitudinal global y una fracción de eyección ventricular izquierda anormales, además de disfunción sistólica ventricular derecha, elevación de troponinas (61%) y cambios electrocardiográficos, lo cual la asemeja mucho a la miocardiopatía séptica y hace difícil su diferenciación; la miocarditis intersticial con infiltrado celular se demostrado en un alto porcentaje de pacientes con leptospirosis (hasta 96% en algunas series), en los que se evidencia afectación perivascular de los vasos coronarios intramiocardicos y de los troncos coronarios17. Jayathilaka et al18 reportaron una serie de 5 casos donde los pacientes con leptospirosis severa debutaron con choque y compromiso de la función cardíaca, los 5 pacientes se recuperaron y no mostraron secuelas; al igual que nuestro paciente en dónde el ecocardiograma de control mostró normalización de la función miocárdica.
CONCLUSIÓN
Se ha presentado el caso de un paciente con diagnóstico confirmado de Leptospirosis en su forma más severa, el síndrome de Weil; las peculiaridades del caso se basan en la presentación clínica no usual, pero descrita, de apendicitis aguda; y la segunda la miocarditis por leptospira, que bien podría corresponder a una miocardiopatía séptica inducida por la espiroqueta y que podría beneficiarse para su diagnóstico de Resonancia Magnética Nuclear Cardíaca, para determinar si son entidades realmente distintas. Además, el conocimiento del comportamiento clínico y epidemiológico de la enfermedad se tradujo en un diagnóstico y tratamiento acertado que generó un desenlace clínico favorable y la supervivencia del paciente pese a la alta mortalidad reportada.
REFERENCIAS
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Recibido:2 febrero 2020
Aceptado: 10 junio 2020
Jorge Luis Vélez Páez1-2, Wendy Milagros Tercero Martínez 1, Edgar Fernando López Rondón3, Fernando Enrique Rueda Barragán 4, Verónica Soledad Guerrero Agila5
1 Especialista en Medicina Critica. Cuidados Intensivos Adultos, Hospital Pablo Arturo Suárez. Quito, Ecuador. https://orcid.org/0000-0002-6956-4475
2 Master en Investigación Clínica y Epidemiológica, Universidad Central del Ecuador. Quito, Ecuador. https://orcid.org/0000-0002-5207-7611
3 Especialista en Cardilogía y Ecocardiografía. Área Clínica de Cardiología, Hospital Pablo Arturo Suárez. Quito, Ecuador. https://orcid.org/0000-0002-0968-6876
4 Universidad Central del Ecuador. Quito, Ecuador. https://orcid.org/0000-0003-0874-9844
5 Hospital Pablo Arturo Suárez. Quito, Ecuador
Autor de Correspondencia:
Dr. Jorge Luis Vélez Paez
Facultad de Ciencias Médicas – Universidad Central del Ecuador
Iquique N14-121 y Sodiro – Itchimbía, El Dorado.
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