2023.08.03.53
Files > Volume 8 > Vol 8 No 3 2023
Péptido Natriurético de tipo B
N-terminal en pacientes con Insuficiencia Cardíaca
B-Type N-Terminal Natriuretic Peptide in Patients with Heart Failure
Caleb Isaac
Chilán Santana1*
, Natacha Lois Mendoza1, Nadia Sánchez Torres2, Javier González
Robles1, Osvaldo Valdés Dupeyrón3, Lorena García Lois4,
Minerva Casilda Donate Pino1, Rider
Quintana Sousa5, María Gabriela Moreira Mera3, Lisbeth
Estefania Alvear Toala3, Yarisley Barrueto Blanco5,
Eduardo Giancarlos Ponce Moreno3, Castulo Leonel Moreira Moreira3,
José Vicente Aveiga Zambrano2, Juan Carlos Suarez Fernández1,
Andrea Patricia Chancay Mendoza1, Maribel Quintero Arcentales1, Grover Manrique Choez1
, Natacha Lois Mendoza1, Nadia Sánchez Torres2, Javier González
Robles1, Osvaldo Valdés Dupeyrón3, Lorena García Lois4,
Minerva Casilda Donate Pino1, Rider
Quintana Sousa5, María Gabriela Moreira Mera3, Lisbeth
Estefania Alvear Toala3, Yarisley Barrueto Blanco5,
Eduardo Giancarlos Ponce Moreno3, Castulo Leonel Moreira Moreira3,
José Vicente Aveiga Zambrano2, Juan Carlos Suarez Fernández1,
Andrea Patricia Chancay Mendoza1, Maribel Quintero Arcentales1, Grover Manrique Choez11 Departamento
de Posgrado y Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí, Manabí,
Ecuador.
1 Departamento
de Posgrado y Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí, Manabí,
Ecuador. : [email protected]
2 Departamento
de Cirugía, Cardiovascular, Hospicor, Manta, Manabí, Ecuador. : [email protected]
1 Departamento
de Posgrado y Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí, Manabí,
Ecuador. : [email protected]
3 Departamento
de Cirugía, Hospital General Verdi Cevallos, Manabí, Ecuador. : osvaldovaldesdupeyron @gmail.com
4 Departamento
de Pregrado. Universidad Técnica de Manabí, Manabí, Ecuador. : [email protected]
1 Departamento
de Posgrado y Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí, Manabí,
Ecuador. [email protected]
5 Departamento
de Cirugía, Hospital Rodríguez Zambrano, Manta, Manabí, Ecuador. : [email protected]
3 Departamento
de Cirugía, Hospital General Verdi Cevallos, Manabí, Ecuador. : [email protected]
3 Departamento
de Cirugía, Hospital General Verdi Cevallos, Manabí, Ecuador. : [email protected]
5 Departamento
de Cirugía, Hospital Rodríguez Zambrano, Manta, Manabí, Ecuador. : [email protected]
3 Departamento
de Cirugía, Hospital General Verdi Cevallos, Manabí, Ecuador. : [email protected]
3 Departamento
de Cirugía, Hospital General Verdi Cevallos, Manabí, Ecuador.
0009-0003-3722-1819: [email protected]
2 Departamento
de Cirugía, Cardiovascular, Hospicor, Manta, Manabí, Ecuador.: [email protected]
1 Departamento
de Posgrado y Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí, Manabí, Ecuador. [email protected]
1 Departamento
de Posgrado y Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí, Manabí,
Ecuador. [email protected]
1 Departamento
de Posgrado y Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí, Manabí,
Ecuador. maribel_mel@hotmail.com
1 Departamento
de Posgrado y Ciencias de la Salud. Universidad Técnica de Manabí, Manabí,
Ecuador. [email protected]
* Correspondence: [email protected]
Available
from: http://dx.doi.org/10.21931/RB/2023.08.03.53
RESUMEN
Los péptidos natriuréticos son hormonas producidas y secretadas por el
aumento de tensión del músculo cardiaco. El péptido natriurético de tipo B
N-terminal se ha relacionado con el diagnóstico precoz y seguimiento de la
insuficiencia cardiaca; sin embargo, los valores difieren según las
características de los pacientes y severidad de la enfermedad. Se realizó la investigación con el objetivo
de evaluar el comportamiento del péptido natriurético de tipo B N-terminal en
pacientes con insuficiencia cardiaca atendidos en Hospicor de la ciudad de
Manta, Ecuador durante 2017-2021. El estudio fue observacional, descriptivo,
correlacional, transversal y retrospectivo, que incluyó variables demográficas,
clínicas y analítica de 160 pacientes diagnosticados con fallo cardiaco. Se
presentó un predominio de adultos mayores masculinos. La hipertensión arterial,
valvulopatías y cardiopatía isquémica fueron patologías asociadas de mayor
frecuencia. La principal etiología, la isquémica con prevalencia de la clase
funcional II, fracción de eyección reducida, elevado índice de
hospitalizaciones y baja mortalidad. Hubo alta correlación entre la elevación
del péptido natriurético de tipo B N-terminal y valvulopatías, insuficiencia
renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, clase funcional y
pacientes fallecidos. Se concluyó que, el péptido natriurético de tipo B
N-terminal es un buen marcador de severidad y pronóstico en el fallo cardiaco.
Palabra
clave: Biomarcador;
NT-proBNP; insuficiencia cardiaca; pronóstico.
ABSTRACT
Natriuretic peptides are hormones produced
and secreted by increased cardiac muscle tension. N-terminal B-type natriuretic
peptide has been associated with early diagnosis and follow-up of heart
failure; however, values differ according to patient characteristics and
disease severity. The research was conducted with the objective of evaluate the
behavior of N-terminal B-type natriuretic peptide in patients with heart
failure attended at Hospicor in the city of Manta, Ecuador during 2017-2021.
The study was observational, descriptive, correlational, cross-sectional and
retrospective, which included demographic, clinical and analytical variables of
160 patients diagnosed with heart failure. There was a predominance of older
males. Arterial hypertension, valvular heart disease and ischemic heart disease
were the most frequent associated pathologies. The main etiology was ischemic,
with prevalence of functional class II, reduced ejection fraction, high rate of
hospitalization and low mortality. There was a high correlation between
elevated N-terminal B-type natriuretic peptide and valvular heart disease,
chronic renal failure, chronic obstructive pulmonary disease, functional class
and death. It was concluded that N-terminal B-type natriuretic peptide is a
good marker of severity and prognosis in heart failure.
Keywords:
Biomarker;
NT-proBNP; heart failure; prognosis.
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardiaca (IC) constituye un síndrome, que representa el
destino final común en la mayoría de las cardiopatías, el número de casos ha
aumentado en los últimos años convirtiéndose en una “auténtica epidemia” y uno
de los principales problemas de salud pública. Constituye altas tasas de
ingresos hospitalarios, puede causar o contribuir a la muerte en corto y
mediano plazo, y representa un elevado costo económico para los sistemas de
salud.1
Para entender su magnitud es imprescindible que se analicen las
estadísticas; se estima que alrededor de 64.3 millones de personas en todo el
mundo están afectadas, y que el incremento de casos se debe al envejecimiento y
crecimiento poblacional.2 Según la
Organización de Naciones Unidas, el porcentaje de adultos mayores sigue en
incremento y se prevé que esta tendencia se mantenga en los próximos años, a
tal punto que para el 2050, llegue al 21%,3 por lo
tanto, la IC debe continuar en ascenso.
Por estas razones, importantes investigaciones como la realizadas por Cortés,4 Anguita et
al5 y Zile et
al,6 se han centrado en el estudio de la IC, con la finalidad del desarrollo de
nuevos métodos diagnósticos, evolutivos y pronósticos, con gran relevancia la
cuantificación de la concentración de biomarcadores, moléculas cuyos niveles en
sangre aumentan como consecuencia de los distintos procesos fisiopatológicos que
ocurren en este síndrome.
Diversas investigaciones como de Anguita et al,5 y Bermello
et al,7 han demostrado la utilidad de la determinación de los péptidos
natriuréticos, y se estima que los incrementos en sus concentraciones son
proporcionales al grado de severidad del fallo cardiaco y a la disfunción
ventricular.
Como en otras patologías, la correcta evaluación siempre deberá ser sobre
la base de una exploración física exhaustiva, una historia clínica que
demuestre el juicio clínico para precisar el diagnóstico, facilitar el
pronóstico y manejo del paciente, apoyado por pruebas complementarias como el
NT-proBNP.8,6,9; por
esta razón, en esta investigación se evalúa su comportamiento en pacientes con
fallo cardiaco atendidos en una institución de salud de la provincia Manabí,
Ecuador, una prueba de laboratorio de fácil acceso y alta sensibilidad.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio
observacional, descriptivo, correlacional, de corte transversal y
retrospectivo. La población estuvo constituida por 170 pacientes adultos que
fueron registrados con diagnóstico de IC en la clínica privada Hospicor de la
ciudad de Manta, provincia Manabí del Ecuador, en el periodo comprendido del
2017 al 2021. Se incluyeron como muestra de estudio 160 participantes que
cumplieron los siguientes criterios: Pacientes de ambos sexos que fueron
registrados con diagnóstico de IC, en Hospicor de Manta entre el 2017 y 2021,
poseer determinación de NT-proBNP en su primera valoración médica y se
registraron sus valores. Se analizaron variables demográficas y clínicas como:
edad, género, hábitos tóxicos, comorbilidades, etiología, clase funcional, FEVI
medida por el ecocardiograma, niveles del NT-proBNP en la primera valoración,
hospitalizaciones y pacientes fallecidos durante el periodo de estudio;
elaborándose una base de datos a partir de los datos obtenidos.
Análisis
estadísticos
Los datos obtenidos se
procesaron en el paquete estadístico SPSS versión 22. Los resultados de las
variables cualitativas y cuantitativas se presentan en medidas de frecuencias,
porcentajes y valores absolutos mediante tablas y gráficos. Se aplicaron pruebas
estadísticas no paramétricas. Para las variables cuantitativas dicotómicas se
aplicó la U de Mann-Whitney y para las politómicas se utilizó la prueba
Kruskal-Wallis. De igual modo, las variables cualitativas se evaluaron con la
prueba de chi–cuadrado (χ2), tomando como valor significativo valores de
p<0,05. Las correlaciones se establecieron mediante la prueba Rho de
Spearman por tratarse de grupos desiguales, tomando como rangos de -1 a 1.
También se determinó la estimación de riesgo o factor de riesgo (Odds ratios –
OR) de las variables cuantitativas. Finalmente se evaluó la precisión
diagnostica del NT-proBNP en pacientes con IC mediante una curva de Características Operador-Receptor (ROC).
RESULTADOS
Del total de pacientes (N =160), se encontró que la mayoría correspondía
de 61 a 70 años de edad, representando el 30,6% (N =49), con un mínimo y máximo
de 22 y 89 años. Al incluir un análisis de varianza entre los valores promedios
de NT-proBNP por cada decenio de edad, mostró que no había significancia
estadística en esta estratificación (Kruskal-Wallis p=0,862); sin embargo, es
importante señalar que los valores aumentan ligeramente en cada decenio. La
relación de la edad con el aumento del valor de NT-proBNP, obteniendo una Rho
de Spearman de R2: 0,127 p=0,110, sin relación directa. Existió el predominio
del género masculino con el 71,9% (N =115). Los promedios de NT-proBNP en
relación con esta variable se comportaron de manera similar en hombres y mujeres,
el análisis inferencial no demostró significancia estadística (U de
Mann-Whitney p=0,906).
Tabla 1. Distribución de pacientes de acuerdo la edad, género y promedio de
valores de NT-proBNP.
En la Tabla 2 se presenta
información sobre los hábitos tóxicos y comorbilidades crónicas degenerativas
no transmisibles asociadas al fallo cardiaco. En los hábitos tóxicos se, hubo
una prevalencia de los no fumadores (92,5%) y quienes no ingerían alcohol
(94,4%). Sin embargo, diferencias de las cifras medias del NT-proBNP son notables,
en el tabaquismo, con valores plasmáticos más elevados en el grupo de pacientes
fumadores con respecto a los pacientes sin este hábito tóxico, aunque no se
encontró significancia estadística en esta diferencia (U de Mann-Whitney
p=0,160 y p=0,868).
Se encontró un predomino de
los grupos de pacientes con hipertensión arterial (74,4%), valvulopatías
(65,6%) y cardiopatías isquémicas (57,5%). La estimación de las medias de
NT-proBNP varían de acuerdo con la patología, observándose un fenómeno de aumento,
en el grupo con condiciones patológicas como ocurre en las enfermedades
mencionadas. Al momento de obtener variables no paramétricas, las pruebas
inferenciales mostraron diferencias estadísticamente significativas cuando se
comparó el promedio de las medias de NT-proBNP bajo las condiciones patológicas
de las enfermedades valvulares (p=0,001); por el contrario, no mostraron
significancia estadística en la hipertensión arterial y cardiopatía isquémica.
Por otra parte, como se
muestra en la tabla, los valores plasmáticos de NT-proBNP, aún en grupos
pequeños de pacientes con EPOC (9,4 %) e IRC (26,2 %), superaron
considerablemente los que presentaron aquellos grupos que no poseen estas
patologías, pudiéndose observar diferencias significativas estadísticamente,
(p=0,050) y (p=0,000) respectivamente.
Tabla
2. Distribución de pacientes de
acuerdo con los hábitos tóxicos, comorbilidades y promedio de valores de
NT-proBNP.
La IC de origen isquémico con 58,1% (N=93) e hipertensiva 14,4% (N=23),
representan las principales etiologías. No fue posible obtener valores
estadísticamente significativos (Kruskal-Wallis p=0,059) (Tabla 3).
Tabla
3. Etiología de la
Insuficiencia Cardiaca y promedio de valores de NT-proBNP.
r
Se encontró que a medida que aumenta la clase funcional se incrementó la
concentración del biomarcador NT-proBNP en sangre. Aunque no se evidenció una
correlación fuerte (Rho de Spearman: 0,434), la diferencias entre la media del
marcador de la enfermedad mostró una distinguida varianza estadísticamente
significativa (p=0,000). En la medición de la FEVI, el mayor grupo fue de
IC-FEr representando el 70%. El NT-proBNP se comportó diferente en cada grupo
(Kruskal-Wallis: p=0,850). Al relacionar la FEVI con el NTproBNP no tuvo
asociación estadística (Chi2: 0,727). No se encontró correlación entre el
biomarcador NT-proBNP con la FEVI (Rho de Spearman -0,01; p=0,825) (Tabla 4).
Tabla
4. Distribución de pacientes de
acuerdo con la clase funcional según Asociación del
Corazón de Nueva York, fracción de eyección del ventrículo
izquierdo y promedio de valores de NT-proBNP.
NYHA: Asociación del Corazón
de Nueva York, IC-FEr: insuficiencia cardiaca fracción de eyección reducida,
IC-FElr: insuficiencia cardiaca fracción de eyección ligeramente reducida,
IC-FEc: insuficiencia cardiaca fracción de eyección conservada, Nº: frecuencia
absoluta, %: frecuencia relativa, : promedio, DE: desviación estándar, **:
significancia estadística.
La cuantificación de dos grupos comparativos, tomando
en cuenta si los pacientes con fallo cardiaco fueron o no hospitalizados,
mostró que no hay diferencias (U de Mann-Whitney p=0,384). Incluso, no existe
asociación entre el nivel sérico de NT-proBNP y la hospitalización, valor que
confirma el Odds Ratios (OR) de 0,98. Hubo un total de 20 fallecidos siendo
12,5% de los pacientes estudiados, la relación entre NT-proBNP y la mortalidad,
presentaron un valor promedio del biomarcador más elevado en los fallecidos,
existiendo significancia estadística (U de Mann-Whitney p=0,003), valor que lo
demuestra el Odds Ratios (OR) de 0,97. (Tabla 5)
Tabla
5. Distribución de pacientes de
acuerdo con los ingresos hospitalarios, mortalidad y promedio de valores de
NT-proBNP.
Para determinar si el NT-proBNP tiene precisión diagnóstica y clínica en
pacientes con IC; se realizó una curva ROC, encontrándose un área bajo la curva
(ABC) de 0,816 (IC 95%; 0,694 - 0,938) siendo interpretado como BUENO. (Figura
1)
Figura 1. Modelo de Curva
de Características Operador-Receptor, para distinguir quienes tienen valores
elevados de Péptido Natriurético de tipo B N-terminal con respecto a los que no
lo tienen según su grado de enfermedad establecido por la Asociación del
Corazón de Nueva York.
DISCUSIÓN
El propéptido natriurético tipo B
y su porción N-terminal se consideran “biomarcadores de estrés miocítico” y por
lo tanto una señal de alarma cardiovascular, aunque se debe tener en cuenta en
el análisis de sus concentraciones el contexto clínico individual de cada
paciente pues solo así la interpretación de su valor será correcta.10,11
En el presente estudió el
comportamiento de la edad coincide con otros autores, se puede observar la
relación entre esta variable y el fallo cardiaco, aunque el intervalo de edad
donde se concentró la mayoría de los pacientes fue inferior al de 71 a 80 años
referidos en otros estudios como en el de Bermello et al,7 quien hace un análisis
prospectivo reportando el predominio en adultos mayores. Como se conoce, el
número de pacientes con edad avanzada que sufren de IC se ha elevado en las
últimas décadas relacionándose con el envejecimiento de la población y prolongación
de la esperanza de vida.11,12,13 Aunque también en esta
investigación se presentaron algunos pacientes con edades inferiores a 60 años,
lo que coincide con otros estudios, quizás relacionado a estilos de vida poco
saludables.14,15
Por otra parte, se encontró que
los hombres son más propensos a presentar IC lo que concuerda con la literatura
consultada. Las investigaciones plantean que la incidencia es menor en la
población femenina (excepto >74 años), esto atribuido a la protección
biológica de la mujer ante las enfermedades cardiovasculares; por un lado, la
presencia de estrógenos, facilita la protección hasta la posmenopausia y, por
otro, el embarazo, donde ocurren profundos cambios en la anatomía y fisiología
cardiaca.14,7
En un
paciente diagnosticado con fallo cardiaco la elevación de la concentración de
NT-proBNP debe interpretarse como una señal de alarma que aporta información de
riesgo a corto y medio plazo, su valor complementa el criterio clínico,
teniendo en consideración factores modificadores como la edad, género y
presencia de hábitos tóxicos y comorbilidades.16 Al analizar en esta
investigación, los niveles medios del NT-proBNP, su relación con los factores
que podrían influir en sus concentraciones, se encontró en primer lugar, que
los valores promedios eran superiores a 1000 pg/mL indicando la posibilidad de
mayor riesgo de complicaciones graves. Basado en el consenso de expertos, se ha
establecido que valores del NT-proBNP por encima de 1000 pg/ml estiman un mal
pronóstico «A mayor concentración de PN peor es el pronóstico».16,15
Al estudiar
la variable demográfica edad y relacionarla con los valores de NT-proBNP se
observó que aumentaron en cada decenio, con cifras más altas en los grupos
extremos, pese a que no se demostró significancia estadística, se considera un
resultado a destacar. Muchos autores en sus estudios informan que los valores
de NT-proBNP aumentan con la edad, y en ancianos se relaciona con acumulación
de cardiopatía estructural y falta de distensibilidad diastólica.15,17 Incluso, este biomarcador se
puede elevar ligeramente con la edad en sujetos normales, aún la causa no es
totalmente conocida, se cree que se deba a fibrosis miocárdica, una función
renal alterada (más frecuente en el adulto mayor), o probablemente refleje una
alta prevalencia de enfermedad cardiovascular subclínica. Además, existe una
reducción en el receptor de aclaramiento para los PN (NPR-C) conforme aumenta
la edad.10
El género no
tiene relación con el incremento del biomarcador en esta investigación; sin
embargo, otros estudios plantean que en mujeres se presenta un aumento ligero
más que los hombres, ya que las féminas suelen poseer mayor porcentaje de grasa
corporal,11,13 y que las concentraciones de
péptidos natriuréticos tienen una relación inversa con el índice de masa
corporal, hallazgo que se puede relacionar con un aumento de los receptores de
depuración en los adipocitos.18
Con respecto
a los hábitos tóxicos en el presente estudio, los no fumadores y los pacientes
que no ingerían alcohol prevalecieron. Al relacionar las variables tabaquismo y
alcoholismo con los niveles del PN, se presentaron diferencias en las
concentraciones medias de NT-proBNP, fundamentalmente en el tabaquismo, con
valores plasmáticos elevados en el grupo de pacientes fumadores con respecto a
los que no consumían tabaco, aunque no se demostró significancia estadística
para estos dos hábitos tóxicos que con frecuencia se presentan como
antecedentes de enfermedades cardiovasculares y que pueden tener un efecto
dañino directo sobre el corazón; por el contrario, en el estudio de Bermello et
al,7 existe relación entre el valor elevado
de NT-proBNP y la adicción al alcohol y se notó concentraciones más elevadas en
las personas que consumieron tabaco durante toda su vida. Se coincide con la
literatura,19 en que es necesario enfocarse con
esfuerzo en la prevención de estos factores de riesgo, independientemente que
en el presente estudio no prevalecieron, a fin de reducir la morbimortalidad de
la IC, mejorar carga de esta enfermedad y disminuir los elevados costos
económicos que representa para los sistemas de salud.
Por otra
parte, en los resultados obtenidos se observó que la totalidad de los pacientes
presentaban patologías asociadas, en un porciento no despreciable
multicomorbilidades, datos que coinciden con lo descrito en la literatura. Al
ser la IC la etapa crónica de cualquier enfermedad que conduzca a un deterioro
funcional cardíaco, frecuentemente coexisten múltiples causas, la mayoría de
las condiciones comórbidas no ocurren independientemente al fallo cardiaco,
sino que comparten un conjunto de factores de riesgo que tienen un papel en la
patogénesis del síndrome o funcionan como un factor de perpetuación; por lo
que, resulta difícil asignar una causa específica en un paciente. Está descrito
que la multimorbilidad, se asocia con una mayor gravedad de los síntomas, mala
calidad de vida y peor pronóstico.14
En cuanto al
tipo de comorbilidades, en el estudio de Bermello et al7, Chaple La Hoz et al12, y el presente estudio se
evidenciaron resultados similares, con mayor prevalencia de la hipertensión
arterial, valvulopatías y cardiopatías isquémicas. Estos resultados mantienen
relaciones bidireccionales con la IC y constituyen potentes factores de riesgo
cardiovascular.
Como se
conoce, diversos mecanismos condicionan que la HTA predisponga al desarrollo de
IC incluyendo la hipertrofia ventricular izquierda, esto se asocia con
disfunción ventricular izquierda, tanto sistólica como diastólica, e incrementa
el riesgo de infarto agudo del miocardio, así como arritmias ventriculares y
auriculares. Posteriormente, el paciente con IC establecida, los mecanismos
compensadores del sistema nervioso simpático y el sistema
renina-angiotensina-aldosterona, condicionan una persistencia del estado
hipertensivo, aumentando tanto la precarga como postcarga, agravando más la
disfunción cardíaca.20
Por su parte,
las valvulopatías se presentarse como consecuencia natural del envejecimiento,
o por anomalías congénitas, la dilatación, el agrandamiento de las cavidades
cardiacas generan distorsiones en las válvulas provocando fuga de sangre por
ellas, empeorando los síntomas como la presencia de disnea,19,21 asimismo, el aumento de la
presión intracardiaca a consecuencia del daño valvular, da como resultado la
activación de los cardiomiocitos siendo
el principal impulsor de la síntesis y liberación de concentraciones plasmáticas
NT-proBNP en grandes cantidades.15 Los hábitos de vida poco
saludables han favorecido el incremento de la cardiopatía isquémica a nivel
global.20
El biomarcador NT-proBNP es
influenciado por determinados estados de enfermedad cuando coexisten con la IC.
En el actual estudio al relacionar sus valores se presentó una fuerte
asociación con las valvulopatías, IRC y EPOC, lo que también se ha sustentado
por varias investigaciones.22,23,24 En el estudio de Dădârlat-Pop et
al25 realizado con 126 ancianos
ingresados en un hospital de Romania por empeoramiento de IC, demostró que los
niveles del propéptido están influenciados por la función renal, la disminución
de la filtración glomerular, o atenuación del sistema renina-angiotensina-aldosterona,
lo provoca muchas veces la alteración de NT-proBNP debido a que el riñón es una
de sus vías de depuración.
Por otro lado, la EPOC puede
asociarse a la IC con un peor pronóstico; sin embargo, en la mayoría de
pacientes la hipertensión pulmonar suele ser de severidad leve o moderada,
pocos casos desarrollan un cuadro hipertensivo grave. La fisiopatología en este
tipo de pacientes es multifactorial e incluye vasoconstricción pulmonar
hipóxica, remodelamiento vascular pulmonar, destrucción de pequeños vasos y
fibrosis. Esta enfermedad se relaciona principalmente con el tabaquismo y
cierto grado de inflamación sistémica, acelerando el progreso de la enfermedad.
A su vez el tabaquismo aumenta el riesgo de enfermedad isquémica coronaria y
falla cardíaca en pacientes con EPOC. En los estudios de Villar,18 Santellano,26 y Horodinschi,27 los resultados son similares al
actual estudio, al relacionar los niveles del péptido con la EPOC.
En el Ecuador, estudios como el de Mascote et
al28 y Batallas & Rodríguez20 donde destacan los hábitos y
exposiciones de riesgo, en poblaciones con IC, entre esta la EPOC, describiendo
que esta patología se presenta en un 30% de los pacientes con IC. En la investigación de Andrijevic et al29con una población de 209, hace un
análisis prospectivo, observando el valor de NT-proBNP está incrementado en
pacientes que presentan esta enfermedad, esto confirma el papel del PN en la
evaluación de la disfunción cardiaca en la EPOC, con similares resultados al
actual estudio.
En relación
con la diabetes mellitus, diferentes investigaciones han demostrado un aumento
en la prevalencia de IC, constituyendo la enfermedad cardiovascular la
principal causa de mortalidad en individuos que la padecen,7,20 sin embargo, en este estudio
resulta llamativo el bajo número de pacientes diabéticos y con dislipidemia,
quizás esté relacionado con el enmascaramiento de estas enfermedades.
La
identificación de etiología en la disfunción cardiaca subyacente es
fundamental, ya que puede determinar el seguimiento y tratamiento de los
pacientes; sin embargo, es difícil de establecer en muchos casos. La etiología isquémica
e hipertensiva fueron las observadas con mayor prevalencia en el presente
estudio, aunque no es de descartar el grupo de pacientes registrados con causa
idiopática. La Association American Heart. Dilated Cardiomyopathy30 reconoce que el 50% de los casos
con fallo cardiaco permanece desconocida su causa.
En países de
Latinoamérica la causa isquémica e hipertensiva varían entre el 27,4% y 38,4%
respectivamente.31 En un estudio realizado en el
Ecuador por Mascote et al28 evidencia la prevalencia de
etiología de origen isquémico y antecedente de infarto agudo de miocardio,
coincide esta causa como la más prevalente con la presente investigación y de
otros autores.32,33,19Al relacionar la etiología con los
niveles séricos del NT-proBNP no se encontró asociación estadística
significativa, quizás la heterogeneidad del síndrome puede influir en esto.
Con respecto
a la clasificación de la New York Heart Association que permite evaluar el
pronóstico y la sobrevida de los pacientes con IC, en el presente estudio tuvo
una mayor prevalencia los pacientes con clase funcional II y III
respectivamente, resultados similares a la investigación de Batallas &
Rodríguez20 realizada en el servicio de
cardiología del Hospital General de las Fuerzas Armadas en Ecuador y a la de
Escobar et al34 y de Martínez et al.19
Al considerar
la relación entre los niveles de NT-proBNP y los estadios propuestos por la
NYHA, se observó que las concentraciones del PN aumentan progresivamente al
empeorar la clase funcional. En el estudio de Faxen et al11 con 9,847 pacientes se evaluó la
concentración de NT-proBNP en la clase funcional NYHA III-IV frente I-II, permitiendo asociar altas
concentraciones séricas de este biomarcador en la clasificaciones III-IV.
Resultados similares se obtuvieron en el presente estudio, lo que evidencia que
a medida que aumenta la clase funcional en pacientes con fallo cardiaco el
nivel sérico de NT-proBNP se incrementa. Esta relación demuestra que el PN
puede utilizarse en la práctica clínica; por tanto, la escala de clasificación
funcional como la cuantificación del biomarcador pueden ayudar a estimar la
evolución del paciente con fallo cardiaco.
En cuanto a
la FEVI medida por ecografía, se destacó y resulta llamativo el predominio de
pacientes con IC-FEr, se presume que esto explica la elevada prevalencia de
hipertensión arterial en la mayoría de los pacientes del estudio. Las guías de
práctica clínica actuales de la IC21 plantean que la hipertensión
arterial constituye un factor principal en la aparición de IC-FEr.
Al analizar
la relación entre concentraciones séricas de NT-proBNP con la FEVI, que permite
conocer el porcentaje de sangre que sale del corazón en cada contracción, los
estudios como de SP Lam et al35 y Salah et al36 mencionan que los valores de PN,
específicamente la fracción amino terminal del péptido B, se relacionan con la
FEVI, con valor pronóstico en pacientes IC-FEr o IC-FEc. Los niveles bajos de
NT-proBNP predicen un mejor pronóstico.37 Por su parte, en el presente
estudio, no se logró correlacionar los niveles de NT-proBNP con la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo.
La IC como
patología degenerativa ocasiona diferentes episodios agudos, graves de
descompensación que ameritan generalmente hospitalizaciones recurrentes; por
otra parte, es frecuente que las comorbilidades asociadas también se
descompensen y requieran de ingresos hospitalarios. En un estudio prospectivo y
observacional de Zhu et al38 con 724 pacientes, se evaluó el
significado clínico de NT-proBNP en pacientes hospitalizados, demuestran que
este biomarcador es predictor de eventos cardiovasculares adversos mayores y de
muerte. Además, en una revisión sistemática y metaanálisis realizada por
McLellan et al,39 se indica un efecto beneficioso
de terapias guiadas por los PN disminuyendo los ingresos por IC, y la
mortalidad por todas las causas. En el metaanálisis de Savarese et al,40 demuestran una relación
significativa entre la reducción de NT-proBNP y la estancia hospitalaria En el
presente estudio, resultó llamativo la no asociación del nivel de NT-proBNP con
la hospitalización, sospechando que este fenómeno fue ocasionado por someterse
a análisis solo la primera valoración del biomarcador, no se logró determinar
este comportamiento.
En relación a
la mortalidad, se observó que un porciento bajo falleció durante el periodo
duración de la investigación; sin embargo, si se corrobora que el aumento de
los niveles séricos de NT-proBNP ayudan a estimar la probabilidad de muerte. En
un estudio realizado en Estados Unidos,41 con el empleo de datos del
registro electrónico de salud del Vanderbilt University Medical Center, se
estudió a un total de 30.487 pacientes, comparándose el valor pronóstico del
péptido natriurético tipo B y mortalidad en pacientes con y sin insuficiencia
cardiaca, se encontró predominio de niveles altos del péptido en los pacientes
con IC, en todos los contextos clínicos, incluso en pacientes ambulatorios con
una modesta elevación de las concentraciones y el riesgo de muerte superior,
siendo el segundo factor más potente, después de la edad. Resultados similares
se observó en el estudio de Zhu et al,38 en el que se evalúo la importancia
clínica de NT-proBNP en 724 pacientes hospitalizados mayores de 80 años en
Beijing, China, concluyó que este péptido es un predictor pronóstico
independiente de muerte por todas las causas.
Por otra
parte, en la actual investigación los resultados de la curva de ROC indican que
el NT-proBNP es un predictor razonable para distinguir aquellos pacientes que
poseen elevados valores del péptido, con respecto a quienes no lo poseen, según
su grado de enfermedad establecido por la NYHA. En el estudio de Richards15 se plantea que NT-proBNP es una
prueba excelente, que agrega información sólida de pronóstico en todos los
grados de insuficiencia cardíaca, independientemente de los predictores
clínicos estándar.
En este
sentido, el PN-B debe ser usado para optimizar la atención de pacientes con IC
y planificar e integrar los cuidados con las necesidades del individuo con
fallo cardiaco.42
Finalmente,
es importante destacar que muchos autores reconocen la utilidad del NT-proBNP
en la valoración del riesgo o pronóstico del paciente que presenta este
síndrome, lo que también se corroboró en los pacientes estudiados. Se debe
considerar esta información: cuanto mayor sea la concentración de NT-proBNP,
mayor es el riesgo de complicaciones y peor la evolución clínica; por lo tanto,
este PN es útil como herramienta pronóstica permitiendo reconocer los
individuos con riesgo de sufrir inestabilidad clínica, complicaciones, posibles
hospitalizaciones y muerte, en los que se requiere realizar un seguimiento más
estricto y recurrir a medidas terapéuticas dirigidas, lo que permitirá mejorar
la calidad de vida del paciente con fallo cardiaco.7,10,31,40
CONCLUSIONES
Se
presentó un predominio de adultos mayores masculinos. La hipertensión arterial,
valvulopatías y cardiopatía isquémica fueron patologías asociadas de mayor
frecuencia. La principal etiología la isquémica, con prevalencia de la clase
funcional II, FEVIr, elevado índice de hospitalizaciones y baja mortalidad. El incremento
de los niveles séricos de NT-proBNP se relacionó directamente con
comorbilidades (valvulopatías, IRC, y EPOC), y demostró alta correlación con la
clase funcional, no tanto así con las variables demográficas, etiología y FEVI.
El NT-proBNP, es un buen predictor de complicaciones clínicas y mortalidad en
pacientes con IC.
Contribuciones
de los Autores: Conceptualización, Caleb Isaac Chilán Santana y
Natacha Lois Mendoza; metodología, Natacha Lois Mendoza; software, Caleb Isaac
Chilán Santana y Maribel Quintero Arcentales; concibieron la idea presentada,
Caleb Isaac Chilán Santana, Natacha Lois Mendoza y Osvaldo Valdés Dupeyrón;
desarrolló la teoría y realizó los cálculos, Javier González Robles;
investigación, Nadia Sánchez Torres; recursos, María Gabriela Moreira Mera,
Lisbeth Estefania Alvear Toala y Yarisley Barrueto Blanco; verificó los métodos
analíticos, Juan Carlos Suarez Fernández; redacción y preparación del borrador
original, Andrea Patricia Chancay Mendoza; redacción, revisión y edición,
Eduardo Giancarlos Ponce Moreno; contribución a la interpretación de los resultados,
Rider Quintana Sousa; supervisión y análisis de los datos, Castulo Leonel
Moreira Moreira y José Vicente Aveiga Zambrano; participación en la
planificación y supervisión del trabajo, Minerva Casilda Donate Pino y Lorena
García Lois; contribución a la versión final del manuscrito, Grover Manrique
Choez: colaboró en la interpretación de los resultados y trabajó en el
manuscrito . Todos los autores discutieron los resultados y contribuyeron a la
versión final del manuscrito.
Todos los autores han leído y aceptado la versión
publicada del manuscrito.
Financiamiento:
Esta investigación no ha recibido financiación externa.
Declaración de la Junta de Revisión Institucional: Este artículo fue realizado en concordancia a la
declaración de Helsinki y aprobado por el Comité de Bioética, de la Universidad
Técnica de Manabí, mediante el oficio No: UTM II 2018-011-OF de enero 25/2018 y
cumpliendo con los artículos No: 14 y 36 del reglamento del comité (aprobado el
24 de octubre del 2021).
Declaración de consentimiento informado: Dadas las características del diseño metodológico no fue
necesario establecer un consentimiento informado.
Agradecimiento:
A la Clinica HOSPICOR de la cuidad de Manta.
Conflicto
de intereses: Los autores
declaran no tener conflictos de intereses.
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Received: 25 June 2023/ Accepted: 26 August 2023 /
Published:15 September 2023
Citation: Chilán Santana C I , Lois Mendoza N, Sánchez Torres N,
González Roble s J, Valdés Dupeyrón O, García Lois , Casilda Donate Pino M,
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